Domanda per il rilascio del contrassegno invalidi

(ai sensi del comma 3° art. 381 DPR 495/’92)

Istanza esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 14 della Tabella all. B al D.P.R. 642/1972 (con riferimento all’art. 13-bis della Tabella medesima).

 

il sottoscritto/a

 

 

CHIEDE (barrare una delle due caselle sottostanti):

             il rilascio                                               il rinnovo                                         il duplicato

 

del contrassegno invalidi per la circolazione e la sosta di veicoli a servizio di persone con effettiva capacità di deambulazione sensibilmente ridotta, ai sensi dell’art.381 del D.P.R.495/1992..

 

DICHIARA:

 

·         di non essere in possesso di analogo contrassegno rilasciato da altro Comune;

·         di essere a conoscenza che il contrassegno dovrà essere riconsegnato a questo Comune in caso di trasferimento della propria residenza in altro Comune;

·         che l’uso del contrassegno è personale;

·         di essere a conoscenza che, in caso di uso scorretto del contrassegno, il medesimo sarà soggetto a ritiro da parte degli agenti accertatori ed a relativa sospensione;

·         di utilizzare prevalentemente, per gli spostamenti il veicolo munito della seguente targa:

 

 

La persona delegata deve identificarsi al personale del Front-office Permessi tramite esibizione di un documento valido per il riconoscimento. La persona delegata è autorizzata ALLA SOLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA già compilata e sottoscritta dal delegante e NON SARANNO ACCETTATE CORREZIONI e/o integrazioni anche se apposte alla presenza del personale del Front-office.

 

Per la documentazione da allegare alla domanda vedasi le istruzioni ed avvertenze riportate sul retro della presente.

 

Data, ……./……../………….

 

                                                                                                                        Firma leggibile

                                                                            ________________

 

 

DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE UNITA ALLA PRESENTE ISTANZA

 

 

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D. LGS. N. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)   Ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali, il Comune di Albaredo d’Adige (VR), in qualità di Titolare del trattamento (“Titolare”), è tenuto a fornirLe la seguente informativa sul trattamento dei Suoi dati personali. 1. Finalità del trattamento I Suoi dati personali verranno trattati dal Titolare per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali, in relazione al procedimento relativo alla domanda di permesso. 2. Natura del conferimento Il conferimento dei Suoi dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso . 3. Modalità del trattamento In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei Suoi dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi. 4. Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati Potranno venire a conoscenza dei Suoi dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici). Tali soggetti agiranno in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento. I Suoi dati personali potranno inoltre essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda. 5. Diritti dell’interessato La informiamo che il Codice in materia di protezione dei dati personali attribuisce all’Interessato la possibilità di esercitare specifici diritti. Lei potrà ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che La riguardano, l'aggiornamento, la rettificazione o, qualora vi abbia interesse, l'integrazione dei dati nonché la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. 6. Titolare e Responsabili del trattamento Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Albaredo d’Adige (VR), con sede in Piazza V. Emanuele n. 1 37041 Albaredo d’Adige (VR). Il Titolare ha nominato Responsabile preposto per il riscontro all’interessato in caso di esercizio dei diritti di cui al punto precedente, il Comandante della Polizia Locale, domiciliato, per le proprie funzioni, presso la sede del Titolare, telefono 045/6608071 - fax 045/6608060 - e-mail pm_albaredo@libero.it

 

AVVERTENZE E NOTE INFORMATIVE

 

1.       Ai sensi dell’art. 39 della legge 23 dicembre 1998, n. 448, i soggetti riconosciuti ai sensi dell’articolo 3 della legge 5 febbraio 1992, n. 104, in luogo della certificazione medica, potranno attestare mediante autocertificazione effettuata nei modi e nei termini previsti dalla legge, l’esistenza delle condizioni personali richieste ai fini dell’adozione dei provvedimenti amministrativi o dell’acquisizione di vantaggi. Benefici economici, prestazioni sanitarie, agevolazioni fiscali o tributarie e di ogni altra utilità, erogati da soggetti pubblici o gestori o esercenti di servizi pubblici.

2.       Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445 del 28.12.2000 comma 3, la presente dichiarazione va sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto; ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica (fronte e retro) non autenticata di un valido documento di identità del sottoscrittore (nella fotocopia deve risultare visibile la firma presente sul documento).

Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 e 47 e seguenti del D.P.R. 28.12.2000 N. 445, è consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi, verranno applicate nei miei riguardi ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/00 le sanzioni previste dal codice Penale e delle leggi speciali in materia; è consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il dichiarante decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R. 445/00.

 

Data, ……./……../………….

 

                                                                                                                          Firma leggibile

 

                                                                           ________________